Zgłoś poważny
incydent medyczny

Pola oznaczone gwiazdką [ * ] są obowiązkowe.

1. Informacje o zgłaszającym incydent medyczny

Imię i nazwisko zgłaszającego

Osoba kontaktowa *

miasto *

ulica *

kod pocztowy *

państwo *

adres e-mail

2. Informacje o wyrobie

Nazwa handlowa/firmowa/marka *

Model lub nr katalogowy *

numer partii/seryjny/serii *

Wersja oprogramowania *

data produkcji *

data ważności *

Wyposażenie /towarzyszące wyroby *

Nr identyfikacyjny jednostki notyfikowanej *

3. Informacje o incydencie medycznym

Numer referencyjny zgłoszenia nadany przez świadczeniodawcę, jeżeli dotyczy *

Data przesłania zgłoszenia incydentu *

Zgłoszenie przesłane do *

Data wystąpienia incydentu *

Miejsce wystąpienia incydentu *

opis incydentu *

Liczba pacjentów, których dotknął incydent *

Liczba wyrobów, których dotyczył incydent *

Obecne miejsce znajdowania się/przekazania wyrobu *

Osoba posługująca się wyrobem w chwili incydentu *

Użycie wyrobu *

Jeśli "Inne" wpisz jakie *

Zgody

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych w celu otrzymywania od Diagnosis S.A. informacji marketingowych o produktach i usługach Diagnosis S.A.

Wyrażam zgodę na wysyłanie przez spółkę Diagnosis S.A. z siedzibą w Białymstoku, drogą elektroniczną na wskazany przeze mnie adres e-mail informacji handlowej w rozumieniu art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Wyrażam zgodę na używanie przez spółkę Diagnosis S.A. zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym w Białymstoku, XII Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem: 0000431765 NIP: 542-27-65-590, kapitał zakładowy: 603.000 PLN z siedzibą w Białymstoku, przy ul. gen. W. Andersa 38A. 15-113 telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego.

potwierdź i wyślij

[dynamichidden ilosc-zgloszen "Licznik"][dynamichidden godzina "time"]

Zgłoś Incydent Medyczny

Incydent - oznacza wszelkie wadliwe działanie lub pogorszenie właściwości lub działania, w tym błąd użytkowy wynikający z cech ergonomicznych, wyrobu udostępnionego na rynku, a także wszelkie nieprawidłowości w informacjach podanych przez producenta oraz wszelkie działania niepożądane.

Poważny incydent oznacza incydent, który bezpośrednio lub pośrednio doprowadził, mógł doprowadzić lub może doprowadzić do któregokolwiek z niżej wymienionych zdarzeń:

zgon pacjenta, użytkownika lub innej osoby;
czasowe lub trwałe poważne pogorszenie stanu zdrowia pacjenta, użytkownika lub innej osoby;
poważne zagrożenie zdrowia publicznego.

W przypadku wystąpienia incydentu po zastosowaniu wyrobu medycznego Diagnosis S.A., incydent można zgłosić:

drogą mailową na adres: info@diagnosis.pl
listowienie na adres: Diagnosis S.A. ul. Generała Władysława Andersa 38A, Białystok, Polska
za pomocą formularza kontaktowego
telefonicznie: 800 70 30 11 lub 85 874 69 28

W przypadku przekazania informacji drogą mailową zaleca się, aby przekazywane informacje zostały udostępnione w załączniku zabezpieczonym hasłem (np. przy użyciu programu 7-ZIP). Hasło powinno zostać przekazane telefonicznie. Zgłoszenie zostanie przez nas przeanalizowane, a w przypadku konieczności uzyskania dodatkowych informacji skontaktujemy się z Państwem.

Pobierz formularz