Typy cukrzycy.
Cukrzyca
Łac. diabetes mellitus
Ang. diabetes mellitus
Rys historyczny
1550 p.n.e. – najstarszy opis stanu sugerującego cukrzycę >
1797 – użycie określenia diabetes mellitus
1824 – opis śpiączki cukrzycowej
1921-1922 – odkrycie insuliny i jej zastosowanie w leczeniu cukrzycy
1980 – pierwsza ludzka insulina rekombinowana
Definicja
Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią, wynikającą z defektu dotyczącego sekrecji insuliny bądź jej działania (insulinooporności) lub z istnienia obu defektów jednocześnie. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z długoterminowym uszkodzeniem, dysfunkcją oraz niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, serca, naczyń krwionośnych i nerwów.
Klasyfikacja
Cukrzycę dzielimy na:
- Cukrzycę typu I (uszkodzenie komórek b wysp trzustkowych prowadzące do bezwzględnego niedoboru insuliny)
- o podłożu autoimmunologicznym (w efekcie zadziałania czynnika wyzwalającego [wirus, toksyna, białko pokarmowe] rozwija się reakcja autoimmunologiczna i dochodzi do zapalenia wysp trzustkowych. Proces ten charakteryzuje się pojawieniem przeciwciał przeciwwyspowych i przeciwinsulinowych, co w efekcie prowadzi do utraty możliwości wydzielniczych trzustki)
- postać szybko postępująca
- postać wolno postępująca (LADA)
- o podłożu idiopatycznym
- Cukrzyca typu II (zaburzenia wydzielania insuliny lub/i insulinooporność tkankowa)
(w efekcie działania czynnika genetycznego, i/lub środowiskowego (otyłość brzuszna jest najistotniejszym nabytym czynnikiem ryzyka cukrzycy)
- Inne specyficzne typy cukrzycy (cukrzyca na tle niedostatecznego i wadliwego odżywiania, choroby trzustki, endokrynopatie (hiperkortyzolemia, akromegalia, hiperaldosteronizm pierwotny, nadczynność tarczycy), cukrzyca polekowa, nieprawidłowości budowy insuliny i jej receptorów, niektóre zespoły genetyczne, cukrzyca typu MODY)
- Cukrzycę ciążowych ( zaburzenia gospodarki węglowodanowej ujawniające się po raz pierwszy w czasie ciąży dotyczy ~3% wszystkich ciąż rozwija się w II trymestrze, nasila w III)
Epidemiologia
Cukrzyca jest chorobą społeczną, chorobowość przekracza 1% i stale rośnie. Szacuje się, ze w 2030 na świecie będzie ponad 360 mln osób chorych na cukrzycę. W Polsce liczbę chorych na cukrzycę szacuje się na około 2 mln osób
Typ I – chorobowość w Polsce szacuje się na 0,3%. Zapadalność (na 100tys osób) wynosi > 9
Wiek zachorowania na ogół < 30 rż. wyróżniamy 2 szczyty zapadalności – większy w 10-12 rż., mniejszy 16-19rż.
Typ II – chorobowość w Polsce wynosi wg WHO 3,5% Zapadalność (na 100tys osób) wynosi 200
Wiek zachorowania na ogół > 30 rż.
Objawy
Leczenie
Podstawowym celem leczenia cukrzycy, niezależnie od obecności i rodzaju powikłań, jest optymalne wyrównanie metaboliczne. Konieczne jest leczenie wszystkich zaburzeń metabolicznych, nie tylko hiperglikemii, co może zapobiec lub opóźnić występowanie przewlekłych powikłań naczyniowych.
Leczenie polega na normalizacji glikemii, ciśnienia tętniczego, parametrów lipidowych i leczeniu powikłań ostrych i przewlekłych oraz edukacji pacjentów
W celu normalizacji glikemii stosuje się stosuje się następujące metody postępowania:
Zalecenia ogólne
Podstawowe zalecenia dietetyczne dla chorych na cukrzycę:
- unikanie węglowodanów prostych, aż do ich zupełnego wykluczenia;
- częste spożywanie posiłków, lecz o ograniczonej kaloryczności;
- tak zwana dieta zdrowego człowieka (dużo warzyw, mało tłuszczów nasyconych) — dieta chorego na cukrzycę nie powinna odbiegać od podstawowych zaleceń dietetycznych zdrowego żywienia. Zalecenia dietetyczne mogą być różne dla chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2. Chorzy na cukrzycę typu 1 powinni jedynie unikać spożywania węglowodanów prostych, a insulinoterapia powinna być w maksymalnym stopniu dostosowana do nawyków żywieniowych pacjenta i jego trybu życia.
W cukrzycy typu 2 kwestia diety jest bardziej istotna niż w cukrzycy typu 1, gdyż jej podstawowym zadaniem jest nie tylko utrzymanie dobrej kontroli metabolicznej choroby, ale także redukcja/utrzymanie masy ciała chorego. W związku z tym — poza wyżej wymienionymi zaleceniami minimalnymi — podstawowe znaczenie ma ogólna kaloryczność diety, która powinna umożliwić choremu powolną, ale systematyczną redukcję masy ciała. Umiarkowane zmniejszenie bilansu kalorycznego (o 500–1000 kcal/d.) spowoduje stopniową utratę masy ciała (ok. 1 kg//tydzień).
Zalecenia szczegółowe.
- Węglowodany:
- na stężenie glukozy we krwi wpływa zarówno ilość, jak i rodzaj spożytych węglowodanów. Monitorowanie całkowitej zawartości węglowodanów w diecie ma zasadnicze znaczenie w osiągnięciu optymalnej kontroli glikemii;
- 45–50% wartości energetycznej diety powinny zapewnić węglowodany o niskim indeksie glikemicznym (< 50);
- podstawowe ograniczenie powinno dotyczyć węglowodanów prostych, których spożywanie chory powinien ograniczyć do minimum, łącznie z wykluczeniem ich z diety — zmiana nawyków żywieniowych polegająca na stosowaniu diety o bardzo niskiej zawartości węglowodanów prostych (< 5 g/d.) i ewentualnie zwiększonej zawartości białka może przynieść korzystny efekt w zakresie redukcji masy ciała i poprawy parametrów metabolicznych;
- substancje słodzące (słodziki) mogą być stosowane w zalecanych przez producenta dawkach;
- zawartość błonnika pokarmowego w diecie powinna wynosić około 20–35 g/d.
- Tłuszcze:
- 30–35% wartości energetycznej diety powinny zapewnić tłuszcze;
- mniej niż 10% wartości energetycznej diety powinny stanowić tłuszcze nasycone; u chorych charakteryzujących się stężeniem cholesterolu frakcji LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) ilość tę należy zmniejszyć > 7%;
- 10% wartości energetycznej diety powinny zapewnić tłuszcze jednonienasycone;
- około 6–10% wartości energetycznej diety powinny stanowić tłuszcze wielonienasycone, w tym kwasy tłuszczowe omega-6: 5–8% oraz kwasy tłuszczowe omega-3: 1–2%;
- zawartość cholesterolu w diecie nie powinna przekraczać 300 mg/d (7,8 mmol/d.); u chorych charakteryzujących się stężeniem cholesterolu frakcji LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) ilość tę należy zmniejszyć do < 200 mg/d (< 5,2 mmol/d.);
- aby obniżyć stężenie cholesterolu frakcji LDL, należy zmniejszyć energetyczny udział tłuszczów nasyconych w diecie (jeżeli pożądane jest zmniejszenie masy ciała) lub zastąpić je węglowodanami i tłuszczami jednonienasyconymi;
- należy ograniczyć spożycie izomerów trans kwasów tłuszczowych.
- Białka:
- udział energetyczny białek w diecie powinien wynosić 15–20%, przy czym stosunek białka zwierzęcego do białka roślinnego powinien wynosić co najmniej 50/50%;
- dieta wysokobiałkowa, niskowęglowodanowa może prowadzić do szybkiego zmniejszenia masy ciała i poprawy wyrównania glikemii.
- Witaminy i mikroelementy:
- suplementacja witamin lub mikroelementów u chorych, u których nie stwierdza się ich niedoborów jest niewskazana.
- Alkohol:
- spożywanie alkoholu przez chorych na cukrzycę nie jest zalecane;
- alkohol hamuje uwalnianie glukozy z wątroby i w związku z tym jego spożycie (zwłaszcza bez przekąski) może sprzyjać rozwojowi niedocukrzenia;
- nie zaleca się spożywania więcej niż 20 g/d. alkoholu przez kobiety i 30 g/d. alkoholu przez mężczyzn.
Ze względu na wielokierunkowe korzyści, jakie przynosi jego wykonywanie — jest integralną częścią prawidłowego, kompleksowego postępowania w leczeniu cukrzycy.
-
- Zasady podejmowania wysiłku fizycznego:
- początkowe zalecenia dotyczące aktywności fizycznej powinny być umiarkowane i uzależnione od możliwości pacjenta do wykonywania wysiłku;
- w celu uzyskania optymalnego efektu wysiłek fizyczny powinien być regularny, podejmowany co najmniej co 2–3 dni, jednak najlepiej codziennie;
- rozpoczynając intensywną aktywność fizyczną, należy wykonywać trwające 5–10 minut ćwiczenia wstępne, a na zakończenie ćwiczenia uspokajające;
- wysiłek fizyczny może zwiększać ryzyko ostrej lub opóźnionej hipoglikemii;
- alkohol może zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii po wysiłku;
- należy zwracać uwagę na zapobieganie odwodnieniu organizmu w warunkach wysoki — należy pamiętać o ryzyku uszkodzenia stóp podczas wysiłku (zwłaszcza przy współistniejącej neuropatii obwodowej i obniżeniu progu czucia bólu), pielęgnacji stóp i wygodnym obuwiu.
- Intensywność wysiłku fizycznego określa lekarz na podstawie pełnego obrazu klinicznego – najbardziej odpowiednią formą wysiłku w grupie chorych na cukrzycę typu 2 w podeszłym wieku i/lub z nadwagą jest szybki (do zadyszki) spacer, 3–5 razy w tygodniu (ok. 150 minut tygodniowo).
- leczenie farmakologiczne
- doustne leki hipoglikemizujące
- pochodne biguanidu (metformina)
- pochodne sulfonylomocznika (tolbutamid, chlorpropamid, glibenkamid, gliklazid, glikwidon, glipizid, glimepirid )
- pochodne meglitynidu (repaglinid, nateglinid)
- tiazolidinediony (rosiglitazon, pioglitazon)
- inhibitory alfa-glukozydazy (akarboza)
- insulinoterapia
- Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 1 jest leczeniem z wyboru. Rekomendowany model stanowi funkcjonalna intensywna insulinoterapia przy zastosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć lub podskórnego ciągłego wlewu insuliny. U chorych na cukrzycę typu 1 charakteryzujących się bezwzględnym niedoborem insuliny nigdy nie należy przerywać leczenia insuliną.
- Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 2 w trakcie leczenia cukrzycy nasilanie się zaburzeń homeostazy prowadzi do stopniowego pogarszania się wyrównania glikemii. Wiąże się to z koniecznością zwiększenia dawek doustnych leków hipoglikemizujących, a następnie rozpoczęcia insulinoterapii już na etapie 2 (patrz rozdz. 7). Często insulinoterapia jest jedyną metodą pozwalającą uzyskać normoglikemię.
- Kryteria rozpoczęcia leczenia insuliną:
- niedawno rozpoznana cukrzyca (z możliwością powrotu do typowego algorytmu):
- glikemia około 300 mg/dl (16,7 mmol/l) ze współistniejącymi objawami klinicznymi cukrzycy;
- cukrzyca typu 2 z objawami wtórnej nieskuteczności leków doustnych i/lub stężeniem HbA1c > 7%.
- Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii niezależnie od wartości glikemii:
- ciąża (o ile chore na cukrzycę typu 2 nie są dobrze wyrównane w czasie leczenia dietą);
- cukrzyca typu LADA (latent autoimmune diabetes in adults);
- uzasadnione życzenie pacjenta.
- Wskazania do czasowej insulinoterapii:
- dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia itp.);
- zabieg chirurgiczny;
- udar mózgu;
- zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki wieńcowej (PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty);
- ostry zespół wieńcowy.
Badania diagnostyczne
Glikemia – prawidłowe stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej wynosi 60–99 mg/dl (3,4–5,5 mmol/l).
Przydatność kliniczna wyraża się
HbA1c – hemoglobina glikowana – jest retrospektywnym wskaźnikiem glikemii i służy do oceny wyrównania metabolicznego cukrzycy. Przy przeciętnym okresie przeżycia erytrocytów, wynoszącym 120 dni, poziom HbA1c odzwierciedla średnie stężenie glikemii w ciągu 3 misięcy przed oznaczeniem.
Zalecane wartości zarówno dla cukrzycy typu I jak i cukrzycy typu II:
- HbA1c (%): >7%:
- przy glikemii na czczo i przed posiłkami (dotyczy również samokontroli): 70–110 mg/dl (3,9–6,1 mmol/l);
- przy glikemii 2 godziny po posiłku – podczas samokontroli< 160 mg/dl (8,9 mmol/l);
- HbA1c (%): > 6,5%:
- przy glikemii na czczo i przed posiłkami (dotyczy również samokontroli): 70–110 mg/dl (3,9–6,1 mmol/l);
- przy glikemii 2 godziny po posiłku — podczas samokontroli < 140 mg/dl (7,8 mmol/l);
Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych :
prawidłowa glikemia na czczo: 60–99 mg/dl (3,4–5,5 mmol/l);
nieprawidłowa glikemia na czczo: (IFG, impaired fasting glucose): 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l);
nieprawidłowa tolerancja glukozy: (IGT, impaired glucose tolerance): w 2. godzinie testu tolerancji glukozy według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) glikemia 140–199 mg/dl (7,8–11 mmol/l);
stan przedcukrzycowy (prediabetes) = nieprawidłowa glikemia na czczo i/lub nieprawidłowa tolerancja glukozy;
cukrzyca: objawy hiperglikemii i glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) lub 2-krotnie glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) lub glikemia w 2. godzinie po obciążeniu glukozą według zaleceń WHO ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l).
Źródła:
- „Choroby wewnętrzne” pod redakcją prof. Andrzeja Szczeklika Medycyna Praktyczna 2006
- “Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2009. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego” Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2009 tom 9 supl. A
