Hemoglobina glikowana w rozpoznawaniu cukrzycy.

Hemoglobina glikowana (HbA1c) jest związkiem powstającym w wyniku nieenzymatycznej koniugacji białka globiny z glukozą i odzwierciedla średnie wartości glikemii poprzedzające około 3 miesiące od jej oznaczenia, zgodnie ze średnim czasem przeżycia krwinek czerwonych we krwi. Stężenie HbA1c można oznaczyć w każdej chwili, a próbka krwi może być przechowywana dłużej niż przy oznaczaniu glikemii. Ciąża i niektóre stany chorobowe mogą wpływać na zmianę wartości hemoglobiny glikowanej (niedokrwistość hemolityczna, pokrwotoczna, hemoglobinopatia, przewlekła malaria, stan po transfuzji krwi). Osoby, u których stężenie HbA1c mieści się w przedziale 5,7% – 6,4% stanowią grupę ryzyka rozwoju cukrzycy. Są renomowane ośrodki diabetologiczne na świecie, które stan przedcukrzycowy rozpoznają na podstawie wywiadu, osobistego zbadania przez specjalistę, a potwierdzeniem jest HbA1c w przedziale 6,0% -6,5%. Stężenie hemoglobiny glikowanej HbA1c powyżej 6,5% stanowi potwierdzenie rozpoznania choroby cukrzycowej, ale konieczna jest standaryzacja metody oznaczania zatwierdzona przez National Glycohemoglobin Standaryzation Program (NGSP) z zastosowaniem wysokosprawnej chromatografii cieczowej HPLC.  Toteż oznaczanie stężenia hemoglobiny glikowanej w badaniach populacyjnych jest nadal dość kosztowne, co stanowi ograniczenie w masowym badaniu przesiewowym w kierunku cukrzycy.

Oznaczanie hemoglobiny glikowanej jest przydatne w rozpoznawaniu cukrzycy u osób w ostrych stanach chorobowych, na przykład u pacjentów ze świeżym zawałem serca. Ma to znaczenie prognostyczne, bowiem uświadamia specjaliście czas trwania cukrzycy utajonej, która jak wiadomo znacznie przyśpiesza chorobę miażdżycową układu sercowo-naczyniowego doprowadzającą do zawału serca. W innych sytuacjach to zawał jest, jak mówimy, trigerem (mechanizmem spustowym) uruchamiającym rozwój cukrzycy. Mamy zatem możliwość szacunkowej oceny i bynajmniej nie chodzi o stwierdzenie faktu co było pierwsze — cukrzyca czy zawał, lecz ma to znaczenie praktyczne w kontekście innych badań (dla przykładu ocena oftalmoskopowa siatkówki oczu tzw. dno oka) jak leczyć i jaką przyjąć strategię postępowania terapeutycznego.

Zygmunt Trojanowski

Diabetologia skoncentrowana na indywidualnych celach leczniczych.

To, co nauczyciele zawodu ujmują jako diabetologię skoncentrowaną na indywidualnych potrzebach naszych podopiecznych z uwzględnieniem ich wszystkich wewnętrznych i zewnętrznych  uwarunkowań, czyni osiąganie celów leczniczych mocno zróżnicowane. Wskaźnik glikacji białek organizmu (czyli „zcukrzenia” jak mawiają nasi podopieczni) w odniesieniu do HbA1c jest możliwy do przyjęcia w kilku wariantach: HbA1c do 6,5% w typie 1 u młodych na terapii pompowej, gdzie dochodzi do wstrzymania podaży insuliny i np. podania glukagonu przy zagrożeniach lub trendzie niedocukrzeniowym, do 7% u osób młodych w programach intensywnej insulinoterapii podskórnej techniką powtarzanych nakłuć. U większości naszych starzejących się podopiecznych z typem 2 cukrzycy do 8%, u starszych wiekiem powyżej 70 lat, przy współistniejącej zaawansowanej miażdżycy wskaźnik ten może pozostawać na poziomie 8% - 8,5%, a w niektórych przypadkach nawet do 9%.

Niestety, z naszej praktyki wynika, że większość naszych podopiecznych kierowanych jest do naszego zespołu leczniczego późno, kiedy HbA1c osiąga wartość dwucyfrową. Potwierdza to nasze podejrzenie, że lekarze na ogół są dobrze przeszkoleni w zakresie leczenia farmakologicznego. Nie mają jednak umiejętności lub czasu na prawidłowe ustalenie procedur pozafarmakologicznych (dieta, codzienny leczniczy trening mięśniowy, samokontrola, samoleczenie), a stanowi to warunek konieczny i niezbędny dla poprawy wyników leczenia. Istnieje duża szansa czasowego całkowitego zaleczenia cukrzycy typu 2, gdy pacjent trafia do opieki specjalistycznej wcześnie bez komplikacji odległych, przesiany z populacji ogólnej w ramach profilaktyki w okresie bez lub skąpo objawowym, a chorym w ogóle nie przychodzi do głowy, że już są chorzy przewlekle i to zazwyczaj na kilka schorzeń cywilizacyjnych (nadciśnienie, miażdżyca, otyłość, nadkrzepliwość krwi, skaza moczanowa, upośledzenie tolerancji węglowodanów ewoluująca w kierunku bezobjawowej cukrzycy itd.) układających się w zespół metaboliczny. Generalnie słabym punktem w procesie diagnostycznym jest brak czynnego wyszukiwania spośród kandydatów na cukrzyków lub już chorujących bezobjawowo takich, którzy są zagrożeni sercowo-naczyniowo w stopniu najwyższym. Badania przesiewowe są normą, ale nie przekłada się to na polepszenie wyników leczenia. Na pewno wymaga to szerszego upowszechnienia samokontroli cukru z jednej kropli krwi z opuszki palca w oparciu o osobisty glukometr, na którym kontekstowo (a zatem w oparciu o skrócony lub pełny profil krzywej cukru), wyselekcjonuje się osoby wymagające leczenia pozafarmakologicznego, tak aby przeciąć nieuchronny bieg zdarzeń w kierunku agresywnej cukrzycy z komplikacjami.

Zygmunt Trojanowski

Choroba cukrzycowa typu 2 przybrała na całym świecie rozmiar epidemii.

W roku 2030 na świecie będzie żyło 360 milionów ludzi z cukrzycą. Zachorowalność lawinowo narasta i zwiększa się we wszystkich grupach wiekowych, najbardziej u osób w wieku średnim (45-65 r.ż.). Coraz częściej rozpoznaje się tę postać cukrzycy typ 2 (90-95%) u osób młodych i dzieci. Częstość choroby jest  zróżnicowana etnicznie, w  Europie zachorowalność wynosi około 5-7%. Są grupy ludności o znacznie wyższej zachorowalności, np. u Indian Pima wynosi ona ponad 50%.

W Polsce na cukrzycę choruje 5-7% tj. 2 miliony ludzi. Tylko połowa z nich wie o chorobie i jest leczona. Większość to ludzie otyli i po 60 roku życia. Częściej zapadają kobiety, szczególnie w okresie menopauzy. Znacznie częściej dotyczy osób z nadwagą i otyłością z nagromadzenia tłuszczu w jamie brzusznej, o małej aktywności mięśniowej. Choroba jest wypadkową czynników wrodzonych oraz akinetycznego stylu życia. Główne niebezpieczeństwo tkwi w tym, że długo nie daje żadnych objawów. Długo więc pozostaje nierozpoznana i nieleczona, siejąc spustoszenie w organizmie. 50% przypadków cukrzycy typu 2 pozostaje nierozpoznanych. Większość chorych w chwili rozpoznania ma już rozwinięte powikłania naczyniowe. Wspólnym mianownikiem jest podwyższony poziom cukru we krwi. Hiperglikemia prowadzi do uszkodzenia różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Te odległe skutki długotrwałej hiperglikemii nazywamy powikłaniami cukrzycy. Stosowane dawniej nazwy cukrzycy insulino zależnej (typ1) oraz insulinoniezależnej (typ2) są nieprawidłowe i nie powinny być już stosowane.

Każda bez wyjątku postać cukrzycy jest zależna od insuliny, jednak nie każda wymaga leczenia insuliną. Cukrzyca typu 2 to w istocie całe spektrum chorobowe. Jedne ze zwiększoną produkcją insuliny i przewagą oporności na jej działanie, inne postacie z zachowaną wrażliwością na insulinę lecz jej bezwzględnym niedoborem. Pierwszy z tych rodzajów może w naturalnym przebiegu choroby przechodzić w drugi. Większość chorych jest gdzieś „pomiędzy” tymi skrajnościami, stąd też leczenie cukrzycy typu 2 musi być indywidualizowane. Konieczna może być terapia doustnymi lekami zwiększającymi wyrzut insuliny lub też stosowanie leków poprawiających wrażliwość komórek na insulinę. Lekarz podejmuje decyzje o łączeniu kilku różnych leków, także z insuliną dla wykorzystania różnych mechanizmów ich działania i dopasowania  leczenia do potrzeb konkretnego chorego.  Kluczowe znaczenie dla osiągania zamierzonych celów leczenia mają metody pozafarmakologiczne tj. przebudowa profilu żywienia i wdrożenie codziennego leczniczego treningu mięśniowego.  Zbilansowana ubogokaloryczna dieta redukcyjna oraz dobrany do możliwości chorego codzienny leczniczy trening mięśniowy to podstawa sukcesu. Zatem mała aktywność fizyczna, niezdrowe odżywianie się, podatność wrodzona, długotrwały stres, ograniczenie snu, zatrucie środowiska bytowania człowieka, uzależnienia, niska jakość życia – to główne powody narastania cukrzycy i pokrewnych schorzeń cywilizacyjnych.

Operacyjne leczenie otyłości metodą laparoskopową (chirurgia bariatryczna) przeprowadzona u osób z cukrzycą typu 2 rozpoznaną przed 40 rokiem życia ze wskaźnikiem  BMI>35 i odsetkiem HbA1c>8,5%  jednocześnie powoduje zaleczenie cukrzycy. Należy na poziomie populacyjnym czynnie „wyłuskiwać” chorych na cukrzycę na podstawie obowiązkowych po 45 roku życia testów laboratoryjnych przesiewowych: badania przygodnego poziomu glukozy, poziomu glukozy na czczo, poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA₁C) i doustnego testu tolerancji glukozy. Dużym ułatwieniem w rozpoznawaniu choroby i skuteczności jej leczenia stanowią indywidualne glukometry do pomiaru stężenia cukru we krwi, odczytywane i poddane podsumowaniom na wykresach i ideogramach podczas rutynowej wizyty u diabetologa.