Jakie są pierwsze objawy cukrzycy?

Historia naturalna cukrzycy cywilizacyjnej (typ 2) przypomina jajo węża. Gad jest okokoniony w skorupce i nie mamy żadnych sygnałów o jego istnieniu – choroba jest bezobjawowa, chociaż cały czas rozwija się i dojrzewa podprogowo. Coraz wyższe poziomy cukru we krwi po posiłkach nie alarmują, one nie bolą, są zakryte, ale realnie istnieją. Wreszcie, nieraz po latach jajo dojrzewa, skorupa pęka i ukazuje się gad w całej okazałości, agresywny, niebezpieczny, już sama myśl o nim napawa trwogą, już nie można go powstrzymać – choroba daje bardzo nasilone niepokojące objawy, a połowa zdiagnozowanych chorych ma już powikłania.

Można próbować co najwyżej stępić ich postęp. Na całkowite zaleczenie choroby jest już za późno, a przecież przed wkłuciem realnie była do wyeliminowania z życiorysu. Wielu chorych ma cukrzycę typu 2 i nie ma żadnych objawów, zatem jest często wykrywana przypadkowo podczas wykonywania okresowych badań kontrolnych lub przy okazji diagnozowania innych chorób,  co często opóźnia jej rozpoznanie. Stwierdzenie częstszego niż dotychczas oddawania moczu, stałe uczucie pragnienia, przyrost lub utrata masy ciała powinny nasunąć myśl o cukrzycy i zbadajmy wówczas poziom cukru we krwi.

Objawy cukrzycy typu 2 pojawiają się, gdy wysoki poziom cukru utrzymuje się przez odpowiednio długi czas. Są to: częste oddawanie moczu, zwiększone uczucie pragnienia, uczucie suchości w ustach, zwiększony apetyt i uczucie głodu po posiłkach, niespodziewana utrata masy ciała pomimo spożywania dostatecznej ilości jedzenia, zmęczenie, pogorszenie się wzroku, trudne gojenie się ran, bóle głowy. Cukrzyca jest przewlekłą chorobą ogólnoustrojową i z czasem prowadzi do powikłań, takich jak spadek odporności na infekcje, zaburzenia krążenia i uszkodzenia nerwów. W związku z tym o cukrzycy świadczyć mogą także objawy takie jak  świąd skóry, zwłaszcza w okolicy pochwy i pachwin, częste infekcje grzybicze, przyrost masy ciała, ciemne przebarwienia skóry w okolicy karku, pachy, pachwin, zmniejszone czucie i mrowienie w palcach rąk i stóp, zaburzenia wzwodu.

Można w tym miejscu zadać retoryczne pytanie: jeżeli tych objawów jest tak dużo, to dlaczego jest tak późno rozpoznawana? Wspominaliśmy o jej długotrwałym przebiegu bez lub skąpo objawowym, a z drugiej strony chorzy zdumiewająco długo potrafią chodzić z tymi przykrymi objawami i nie mieć potrzeby leczenia.

Autorzy: Zygmunt Trojanowski, Urszula Sobiecka Trojanowska

Rozpoznanie cukrzycy – jak to z nim jest?

Koniecznym jest aktywne poszukiwanie osób  z utajoną cukrzycą, bowiem wczesne rozpoznanie i włączenie wielokierunkowego leczenia zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań. Prawidłowa glikemia na czczo mieści się w przedziale 70-100 mg/dl, natomiast w drugiej godzinie doustnego testu tolerancji glukozy lub po standardowym posiłku poniżej 140 mg/dl.

Cukrzycę musimy rozpoznać, gdy stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej po przespanej nocy co najmniej dwukrotnie na czczo jest powyżej 126 mg/dl, a także w okolicznościach, gdy w ciągu dnia, już po posiłku, stężenie to wyniesie powyżej 200 mg/dl, a osoba ta ma wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu, osłabienie, spadek siły mięśniowej lub gdy ten poziom wystąpi po 2 godzinach od wypicia 75 g glukozy w ramach doustnego testu tolerancji glukozy. Test ten wykonuje się dla rozstrzygnięcia wątpliwości diagnostycznych i nie ma sensu wykonywać go, gdy spełnione jest pierwsze kryterium tj. stężenie na czczo powyżej 126 mg/dl. Glikemia na czczo jako kryterium rozpoznawania cukrzycy jest w oznaczeniu łatwiejsza, tańsza, bardziej powtarzalna niż doustny test tolerancji glukozy, który musi być dobrze wystandaryzowany.

W mojej praktyce specjalistycznej często spotykam się z niepotrzebnie wykonywanym testem tolerancji glukozy. To nagminny błąd, to niepotrzebne opóźnienie leczenia i większe rozchwianie choroby, strata minerałów i odwodnienie. Jeśli pomiar glikemii na czczo wykonany kilkakrotnie wyniesie 100-125 mg/dl, a informacje od chorego pozwalają wnosić o podatności na tę chorobę (cukrzyca w rodzinie u krewnych pierwszego stopnia), to mamy klasyczne wskazanie do doustnego testu tolerancji glukozy w warunkach standardowych (przewidywalnych, powtarzalnych u wszystkich badanych). Po wypiciu roztworu glukozy (75 g) należy przebywać w pozycji siedzącej bez wykonywania wysiłków fizycznych, spożywania dodatkowych posiłków, płynów i palenia tytoniu, a krew do badania pobiera się z żyły. Badanie tolerancji glukozy to przetestowanie sprawności aparatu wyspowego trzustki w zakresie utrzymania równowagi cukrowej i może być fałszywie dodatnie (rozpoznanie cukrzycy, gdy jej jeszcze nie ma) np. w okresie ostrych stanów chorobowych, stanów gorączkowych, znacznego wyczerpania organizmu, głodzenia. Jeśli dla postawienia diagnozy nie możemy posłużyć się oznaczeniami glikemii w osoczu krwi żylnej, to należy pamiętać, że na glukometrze, a więc we krwi włośniczkowej, oznaczenia te będą na czczo o około 15-20 mg/dl niższe w porównaniu z osoczem krwi żylnej, natomiast po posiłkach (lub po 2 godzinach od wypicia glukozy) wartości te są zbliżone. Nowoczesne glukometry mają zaprogramowany algorytm przeliczania wyników glikemii we krwi włośniczkowej na osocze. Pośrednie wartości glikemii, mianowicie na czczo 100-126 mg/dl i w 2 godzinie doustnego testu tolerancji glukozy  140-200 mg/dl kwalifikują osobę badaną do grupy stanu przedcukrzycowego. To kategoria ludzi zwiększonego zagrożenia późniejszym zachorowaniem na cukrzycę typu 2 i chorób sercowo naczyniowych, szczególnie u tych, którzy mają inne wykładniki cywilizacyjnego zespołu metabolicznego (nadwaga i otyłość, obwód w talii – wysokość pępka, powyżej 85 cm u kobiet i powyżej 95 cm u mężczyzn,  triglicerydy powyżej > 150 mg/dl, nadciśnienie tętnicze, przebyta cukrzyca ciążowa, mała aktywność fizyczna, zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi). Stan przedcukrzycowy ewoluuje albo w stronę cukrzycy typu 2, albo w ramach profilaktyki wczesnej tzw. pierwotnej (zatem przed zachorowaniem) cofa się do stanu prawidłowej tolerancji węglowodanów.

Niezbyt nasilone objawy kliniczne w cukrzycy typu 2 często trwają kilka lat przed postawieniem właściwej diagnozy, a chorzy przyzwyczajają się do nich i uważają to za stan normalny. U 50% pacjentów, którym stawiam rozpoznanie cukrzycy, stwierdzam już istnienie powikłań o charakterze miażdżycowym lub mikroangiopatii o obrazie swoistym tylko dla cukrzycy. Dane te świadczą o konieczności aktywnego poszukiwania pacjentów z nierozpoznaną cukrzycą i wykonywania badań przesiewowych (w dużych grupach tzw. zdrowych) w kierunku stanu przedcukrzycowego. Taka wczesna diagnoza co do upośledzenia równowagi cukrowej organizmu daje pacjentom z utajoną cukrzycą największe szanse na wyeliminowanie jej z życiorysu. Niestety, jest to tylko całkowite zaleczenie cukrzycy, a nie jej wyleczenie. Wraca ona jak złodziej w nocy w okolicznościach zakażenia, infekcji, stanu zapalnego, notorycznych błędów żywieniowych, przy braku codziennego leczniczego treningu mięśniowego. Musimy to monitorować. Do tego służą glukometry. Ich rozpowszechnienie i prawidłowe posługiwanie się nimi dla oceny ewolucji zmian, osiągania lub nie celów leczniczych, nadal jest niewystarczające.

Autor: Zygmunt Trojanowski, Urszula Sobiecka-Trojanowska

Hemoglobina glikowana w rozpoznawaniu cukrzycy.

Hemoglobina glikowana (HbA1c) jest związkiem powstającym w wyniku nieenzymatycznej koniugacji białka globiny z glukozą i odzwierciedla średnie wartości glikemii poprzedzające około 3 miesiące od jej oznaczenia, zgodnie ze średnim czasem przeżycia krwinek czerwonych we krwi. Stężenie HbA1c można oznaczyć w każdej chwili, a próbka krwi może być przechowywana dłużej niż przy oznaczaniu glikemii. Ciąża i niektóre stany chorobowe mogą wpływać na zmianę wartości hemoglobiny glikowanej (niedokrwistość hemolityczna, pokrwotoczna, hemoglobinopatia, przewlekła malaria, stan po transfuzji krwi). Osoby, u których stężenie HbA1c mieści się w przedziale 5,7% – 6,4% stanowią grupę ryzyka rozwoju cukrzycy. Są renomowane ośrodki diabetologiczne na świecie, które stan przedcukrzycowy rozpoznają na podstawie wywiadu, osobistego zbadania przez specjalistę, a potwierdzeniem jest HbA1c w przedziale 6,0% -6,5%. Stężenie hemoglobiny glikowanej HbA1c powyżej 6,5% stanowi potwierdzenie rozpoznania choroby cukrzycowej, ale konieczna jest standaryzacja metody oznaczania zatwierdzona przez National Glycohemoglobin Standaryzation Program (NGSP) z zastosowaniem wysokosprawnej chromatografii cieczowej HPLC.  Toteż oznaczanie stężenia hemoglobiny glikowanej w badaniach populacyjnych jest nadal dość kosztowne, co stanowi ograniczenie w masowym badaniu przesiewowym w kierunku cukrzycy.

Oznaczanie hemoglobiny glikowanej jest przydatne w rozpoznawaniu cukrzycy u osób w ostrych stanach chorobowych, na przykład u pacjentów ze świeżym zawałem serca. Ma to znaczenie prognostyczne, bowiem uświadamia specjaliście czas trwania cukrzycy utajonej, która jak wiadomo znacznie przyśpiesza chorobę miażdżycową układu sercowo-naczyniowego doprowadzającą do zawału serca. W innych sytuacjach to zawał jest, jak mówimy, trigerem (mechanizmem spustowym) uruchamiającym rozwój cukrzycy. Mamy zatem możliwość szacunkowej oceny i bynajmniej nie chodzi o stwierdzenie faktu co było pierwsze — cukrzyca czy zawał, lecz ma to znaczenie praktyczne w kontekście innych badań (dla przykładu ocena oftalmoskopowa siatkówki oczu tzw. dno oka) jak leczyć i jaką przyjąć strategię postępowania terapeutycznego.

Zygmunt Trojanowski