Diabetologia skoncentrowana na indywidualnych celach leczniczych.

To, co nauczyciele zawodu ujmują jako diabetologię skoncentrowaną na indywidualnych potrzebach naszych podopiecznych z uwzględnieniem ich wszystkich wewnętrznych i zewnętrznych  uwarunkowań, czyni osiąganie celów leczniczych mocno zróżnicowane. Wskaźnik glikacji białek organizmu (czyli „zcukrzenia” jak mawiają nasi podopieczni) w odniesieniu do HbA1c jest możliwy do przyjęcia w kilku wariantach: HbA1c do 6,5% w typie 1 u młodych na terapii pompowej, gdzie dochodzi do wstrzymania podaży insuliny i np. podania glukagonu przy zagrożeniach lub trendzie niedocukrzeniowym, do 7% u osób młodych w programach intensywnej insulinoterapii podskórnej techniką powtarzanych nakłuć. U większości naszych starzejących się podopiecznych z typem 2 cukrzycy do 8%, u starszych wiekiem powyżej 70 lat, przy współistniejącej zaawansowanej miażdżycy wskaźnik ten może pozostawać na poziomie 8% - 8,5%, a w niektórych przypadkach nawet do 9%.

Niestety, z naszej praktyki wynika, że większość naszych podopiecznych kierowanych jest do naszego zespołu leczniczego późno, kiedy HbA1c osiąga wartość dwucyfrową. Potwierdza to nasze podejrzenie, że lekarze na ogół są dobrze przeszkoleni w zakresie leczenia farmakologicznego. Nie mają jednak umiejętności lub czasu na prawidłowe ustalenie procedur pozafarmakologicznych (dieta, codzienny leczniczy trening mięśniowy, samokontrola, samoleczenie), a stanowi to warunek konieczny i niezbędny dla poprawy wyników leczenia. Istnieje duża szansa czasowego całkowitego zaleczenia cukrzycy typu 2, gdy pacjent trafia do opieki specjalistycznej wcześnie bez komplikacji odległych, przesiany z populacji ogólnej w ramach profilaktyki w okresie bez lub skąpo objawowym, a chorym w ogóle nie przychodzi do głowy, że już są chorzy przewlekle i to zazwyczaj na kilka schorzeń cywilizacyjnych (nadciśnienie, miażdżyca, otyłość, nadkrzepliwość krwi, skaza moczanowa, upośledzenie tolerancji węglowodanów ewoluująca w kierunku bezobjawowej cukrzycy itd.) układających się w zespół metaboliczny. Generalnie słabym punktem w procesie diagnostycznym jest brak czynnego wyszukiwania spośród kandydatów na cukrzyków lub już chorujących bezobjawowo takich, którzy są zagrożeni sercowo-naczyniowo w stopniu najwyższym. Badania przesiewowe są normą, ale nie przekłada się to na polepszenie wyników leczenia. Na pewno wymaga to szerszego upowszechnienia samokontroli cukru z jednej kropli krwi z opuszki palca w oparciu o osobisty glukometr, na którym kontekstowo (a zatem w oparciu o skrócony lub pełny profil krzywej cukru), wyselekcjonuje się osoby wymagające leczenia pozafarmakologicznego, tak aby przeciąć nieuchronny bieg zdarzeń w kierunku agresywnej cukrzycy z komplikacjami.

Zygmunt Trojanowski

 Cukrzyca a ciąża.

Cukrzyca w ciąży może być rozpoznana gdy spełnione są warunki ogólne rozpoznania cukrzycy: glikemia na czczo powyżej 126 mg % lub gdy glikemia w 2 godzinie doustnego testu obciążenia 75 gramami glukozy (OGTT) jest powyżej 200 mg % lub glikemia przygodna (wykonana losowo) powyżej 200 mg %  z towarzyszącymi objawami klinicznymi cukrzycy. Kobieta z cukrzycą, która decyduje się na ciążę powinna być do niej przygotowana w terapii pompowej insuliną. Natomiast cukrzyca ciążowa to specyficzny stan destabilizacji równowagi cukrowej organizmu matki,  jaki może być niebezpieczny dla płodu i jego rozwoju, a także w krytycznym momencie samego porodu dziecka. Moim zdaniem (a potwierdza to praktyka) nieco na wyrost dla płodu i matki potraktowano kryterium rozpoznania, gdzie ma być spełnione jedno przynajmniej kryterium:

1. glikemia na czczo 92-125 mg %
2. glikemia w 60 minucie OGTT powyżej 180 mg  %
3. glikemia w 120 minucie OGTT w przedziale 153-200 mg %

Na podstawie tak sformułowanych kryteriów lekarze położnicy niejako z klucza, mając za podstawę glikemię u ciężarnej na czczo powyżej 92 mg % i w 2 godzinie OGTT (doustnego testu tolerancji glukozy) powyżej 153 mg %, już stawiają etykietkę cukrzycy ciężarnej, co stanowi nie lada stres dla przyszłej matki. Tymczasem diagnozę cukrzycy ciążowej, która niewątpliwie wymaga leczenia, niekoniecznie jednak insuliną, powinna być postawiona kontekstowo (wywiad, czyli staranna anamneza od przyszłej matki, osobiste jej zbadanie, książeczka rozwoju płodu z USG i pomiarami antropometrycznymi matki i płodu, ale także indywidualne pomiary i profile dobowej glikemii na glukometrze). Wielokrotnie okazało się, że dalsza obserwacja w tym kierunku nie potwierdza tej obciążającej diagnozy. Dla przykładu ciężarna miała epizod leczenia astmy oskrzelowej przy pomocy wziewnych sterydów przed ciążą, albo w trakcie ujawnia się subkliniczna niedoczynność gruczołu tarczowego wymagająca substytucji tyroksyną, lub też przed ciążą przyszła matka stosowała nadmierną kurację odchudzającą z pogranicza anoreksji. Koincydencja wielu stanów klinicznych destabilizujących równowagę cukrową, przy tak wyśrubowanych kryteriach laboratoryjnych zmusza niejako lekarzy położników do stawiania fałszywie dodatniej diagnozy co do zaistnienia cukrzycy ciążowej, co obciąża poważnie matkę i dziecko.

Czy obniżanie stężenia homocysteiny we krwi ma znaczenie prognostyczne lub hamujące postęp choroby miażdżycowej? 

Niestety nie! Cena oznaczenia homcysteiny (HCY) w osoczu krwi w Polsce to 60zł, a 4-punktowy lipidogram (CT,HDL,LDK,TG) – 32zł. CT (cholesterol całkowity) - 10zł. To drugie badanie, o połowę tańsze, jest o wiele ważniejsze do monitorowania skuteczności leczenia przeciwmiażdżycowego. Homocysteina jest niezbędna do budowy i regeneracji tkanek, jej nadmiar może być szkodliwy akcelerując chorobę miażdżycową, która w konsekwencji prowadzić może do zawału, udaru czy amputacji. Wysoki poziom homocysteiny może oddziaływać ujemnie na uszkodzoną przez cholesterol i inne substancje ścianę naczynia. Uszkodzone w tym procesie tętnice częściej ulegają zwężeniu i zamknięciu. Interpretacja wyników:

Istnieje grupa osób z genetycznie uwarunkowanym zaburzeniem metabolizmu homocysteiny i to jest częsta nieprawidłowość. Próbuje się ją leczyć dietą bogatą w kwas foliowy oraz witaminy B6 i B12 (warzywa liściaste, owoce cytrusowe, rośliny strączkowe, mięso, ryby, a także preparowane kiełki zbóż oraz płatki zbożowe). Część lekarzy usiłuje propagować profilaktycznie przy wysokich poziomach homocysteiny preparaty zawierające kwas foliowy, wit.B6 i B12. Nie udowodniono ich korzystnego wpływu w dłuższym stosowaniu, a łatwo je przedawkować, wówczas stają się toksyczne dla organizmu. Wysoki poziom homocysteiny (HCY) w osoczu jest czynnikiem ryzyka wystąpienia: choroby wieńcowej, zawału serca, miażdżycy tętnicy szyjnej, miażdżycy tętnic obwodowych, miażdżycy tętnic mózgowych, udaru mózgu, zakrzepicy żylnej i zatorowości tętnicy płucnej. Oznaczenie HCY jest zalecane u osób z wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych: cierpiących na nadciśnienie, nadwagę, palaczy, z podniesionym poziomem lipidów, chorych na niewydolność nerek, cukrzycę, z zespołem metabolicznym, chorobami sercowo-naczyniowymi w historii rodzinnej. Niestety wbrew opiniom wielu lekarzy nie udowodniono przekonująco, że obniżanie stężenia homocysteiny we krwi odgrywa jakąś znaczącą rolę w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych.

Zygmunt Trojanowski Urszula Sobiecka Trojanowska