Aktualności

Problem odleżyn  w Polsce dotyczy rocznie ok. 270 tyś. chorych obłożnie. Zapadalność szacuje się na 10% wśród pacjentów oddziałów szpitalnych i 15% wśród pensjonariuszy zakładów opiekuńczo-leczniczych. Oprócz czynników związanych z ogólnym stanem chorego (niedożywienie, otyłość, odwodnienie, unieruchomienie, upośledzone odczuwanie bodźców zewnętrznych), dominującą rolę mają czynniki niezależne od chorego (niski stopień motywacji personelu, brak środków opatrunkowych i higienicznych, niedobory kadrowe, zła pielęgnacja i niski poziom wiedzy fachowej).

Odleżyny - ocena ryzyka ich wystąpienia

• Czas wystąpienia odleżyn od 2 do kilkunastu godzin. Ocena ryzyka odleżyn pozwala na wychwycenie pacjenta zagrożonego ich powstaniem. Skala Norton uznawana jest za bardzo prostą, ale w przypadku szpitala wielospecjalistycznego wymaga przypomnienia, jak należy standardowo oceniać stan fizykalny pacjenta:
• Należy codziennie sprawdzać skórę w miejscu najbardziej narażonym na ucisk u każdego chorego indywidualnie według pozycji jaką zajmuje.
• Wstępna ocena powinna być przeprowadzona przy przyjęciu pacjenta do szpitala lub do opieki długoterminowej w ramach POZ, czy hospicyjnej.
• Systematyczne wykonywanie oceny ryzyka powinno być powtarzane regularnie, z częstotliwością wymaganą przez stan jego zdrowia. Ocenę należy powtórzyć w przypadku jakiejkolwiek zmiany w stanie pacjenta.
• Dokumentowanie oceny ryzyka jest niezbędne, aby zapewnić wymianę informacji w interdyscyplinarnym zespole, wykazać prawidłowość planu opieki oraz stworzyć punkt odniesienia pozwalający to monitorować.
• Jeśli to możliwe, unikajmy układania pacjenta na częściach ciała zaczerwienionych po poprzednim ucisku, gdyż tkanka nie zregenerowała się i musi odpocząć, zanim ponownie zostanie obciążona.
• Do pielęgnacji używajmy mydeł o kwaśnym pH, zbliżonym do pH skóry i wody o temperaturze 37ºC. Osuszajmy skórę ruchem dotykowym. Po wykonanej toalecie ciało oklepujmy suchą dłonią.
• Do nawilżania suchej skóry stosuje się środki zmiękczające skórę, aby zmniejszyć ryzyko jej uszkodzenia (np. z zawartością mocznika). Sucha skóra jest czynnikiem ryzyka przyczyniającym się do powstawania odleżyn.
• Należy wykluczyć masaż zaczerwienionych okolic, jako formę profilaktyki odleżyn. Masaż jest przeciwwskazany w przypadku ostrego stanu zapalnego, gdy naczynia krwionośne mogą być uszkodzone, lub w przypadku delikatnej skóry.
• Nie wolno energicznie pocierać skóry zagrożonej odleżynami. Tarcie skóry jest nie tylko bolesne, ale może także spowodować lekkie uszkodzenie tkanki lub wywołać stan zapalny, szczególnie u słabych starszych osób.
• Używajmy bielizny bawełnianej lub z włókien naturalnych, dopasowanej do sylwetki pacjenta oraz bawełnianej pościeli. Prześcieradło musi być zawsze dobrze napięte (prześcieradła na gumkę).
• W przypadku osób, które nie kontrolują oddawania moczu i/lub stolca konieczne jest stosowanie jednorazowych pieluch i pieluchomajtek, których rozmiar i rodzaj jest dobrany do ciała i potrzeb pacjenta. Jeśli u osoby z nietrzymaniem stolca wystąpi biegunka, zalecane jest stosowanie zamkniętych systemów do zbiórki stolca.
• Zmianę pozycji ciała należy stosować u wszystkich pacjentów ze stwierdzonym ryzykiem powstania odleżyn. Silny krótkotrwały ucisk i słaby długotrwały ucisk w miejscach nad występami kostnymi są tak samo szkodliwe.

Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia odleżyn, należy:

• Ograniczyć czas i siłę nacisku działającego na te obszary. Należy częściej zmieniać pozycję pacjenta leżącego na materacu, który nie rozkłada nacisku ciała, niż pacjenta ułożonego na specjalistycznym, zmiennociśnieniowym materacu. Pozycję pacjenta zmieniajmy w taki sposób, aby zmniejszyć nacisk lub zapewnić jego rozkład. Zmiany pozycji należy dokonywać stosując odchyloną o 30 stopni boczną pozycję leżącą (przemiennie prawy bok, plecy, lewy bok) lub pozycję na brzuchu, jeśli pacjent ją toleruje i pozwala na to stan jego zdrowia.
• Unikajmy narażania skóry na ucisk lub siły rozdzierające. Podczas przenoszenia pacjenta posługiwać należy się odpowiednimi urządzeniami, które zmniejszają tarcie lub siły rozdzierające (podnośniki, łatwoślizgi). Zmieniając pozycję pacjenta należy go unieść, a nie ciągnąć. Nie należy układać pacjenta bezpośrednio na akcesoriach medycznych, takich jak rurki, czy systemy do sączkowania. Jeśli pacjent musi usiąść na łóżku, należy unikać podnoszenia wezgłowia łóżka i pozycji zgarbionej, przy której nacisk i siła rozdzierająca działają na kość krzyżową i kość ogonową.

Odleżyny a materac - dobór jest niezwykle ważny

Jeśli niemożliwa jest odpowiednio częsta ręczna zmiana pozycji, konieczne jest stosowanie materacy przeciwodleżynowych. Mogą to być materace pneumatyczne zmiennociśnieniowe lub piankowe o zwiększonej specyfikacji. To samo dotyczy poduszek stosowanych u pacjentów spędzających dużo czasu w pozycji siedzącej. W przypadku pacjentów w opiece domowej wybór materaca musi odpowiadać warunkom domowym. Wymaga uwzględnienia wagi łóżka i konstrukcji domu, szerokości drzwi, dostępności ciągłego zasilania prądem elektrycznym i możliwości odprowadzania ciepła z silnika. W przypadku materacy pneumatycznych o zmiennym ciśnieniu, istotna jest wielkość komór. Materacy z małymi komorami powietrznymi (o średnicy <10 cm) nie można na tyle napełnić, aby uzyskać odciążenie pacjenta nad pustymi komorami. Obecnie projektowane materace są wyposażane w czujniki wewnętrzne, które mogą rozwiązać ten problem.

Gojenie ran odleżynowych to osobny temat, lepiej zatem zapobiegać niż leczyć.

Proces ten jest również nazwany TNP (Topical Negative Pressure) – podciśnienie miejscowe lub VAC (vacuum) - podciśnienie, próżnia). Terapia podciśnieniowa uważana jest dzisiaj za jedną z najbardziej innowacyjnych metod leczenia ran. W ciągu ostatnich kilku dekad, ta forma terapii przyjęła się powszechnie w szpitalach. Obecnie, jest również coraz częściej rutynowym postępowaniem w opiece nad pacjentem w domu i doskonale nadaje się do włączenia w już istniejące metody leczenia. Dzięki badaniom Michaela Morykwasa i Louisa Argenty terapia podciśnieniowa  wkroczyła w nowy etap i stała się akceptowaną metodą stosowaną  w  leczeniu  wielu  rodzajów  ran,  przede  wszystkim trudno  gojących  się  ran  przewlekłych.

Pozytywne oddziaływanie negatywnego ciśnienia zwiększa przepływ krwi w ranie aż czterokrotnie. Znacząco zwiększa się również ilość ziarniny (>60%) zarówno dla aplikowanego  podciśnienia  ciągłego,  jak  i  dla podciśnienia przerywanego. W Polsce wykorzystuje się siłę ssącą z centralnego szpitalnego systemu próżniowego (ssącego) i łączy się z raną za pomocą silikonowego drenu zabezpieczonego gazą, całość zaś jest uszczelniona samoprzylepną półprzeźroczystą folią otaczającą ranę. Negative  pressure  wound  therapy (NPWT) sprzyja zwiększeniu ilości ziarniny w ranie i poprawia jej unaczynienie poprzez promowanie angiogenezy. Wspomagająca terapia odsysająca leczenia ran podciśnieniem okazała się być skuteczną w szybkim gojeniu ostrych oraz chronicznych ran. Stosując NPWT jako alternatywną lub dodatkową technikę w całym spektrum praktykowanych metod leczenia ran, można poprawić szybkość ich zamykania się. Przyczynia się to poważnie do dobrego samopoczucia pacjentów, satysfakcji ich opiekunów oraz właściwej organizacji służby zdrowia. Obecnie są w użyciu urządzenia o lekkiej konstrukcji, przyłóżkowe ekonomiczne oraz pozwalające opiekunom pozyskać korzyści płynące z leczenia ran podciśnieniem u wszystkich pacjentów, a nie tylko w najcięższych przypadkach. W trakcie zastosowania systemu NPWT podciśnienie jest aplikowane do otoczenia zamkniętych i wilgotnych ran, co z kolei przyspiesza ziarninowanie rany. Mechanizm działania NPWT wydaje się być bardziej powiązany z faktem, że podciśnienie jest aplikowane do rany aniżeli z rodzajem użytego do rany opatrunku. Pozytywne rezultaty zostały także osiągnięte przy wykorzystaniu systemu bez użycia jakiegokolwiek opatrunku. Rolą opatrunku jest zapewnienie przestrzeni, w której można wytworzyć podciśnienie. Inne kluczowe zadanie opatrunku to dopuszczenie do transferu płynu (wysięk z rany) do drenu poprzez wypełnienie całej przestrzeni w ranie. Dobry opatrunek rany NPWT powinien także zapewniać: dobre dostosowanie do kształtu rany, nieprzyleganie do dna rany/tkanki ziarninowej

Przeciwwskazania dla zastosowania NPWT:
- charakter nowotworowy zmian patologicznych w ranie
- przetoki lub nieznana przyczyna powstania rany, niejelitowa przetoka lub niezbadana przetoka organów albo jamy ciała
- tkanka martwicza z występującym strupem, rana powinna zostać oczyszczona w celu usunięcia większości tkanki martwiczej i strupa
- niektóre nieleczone zapalenia kości i szpiku kostnego, kość nekrotyczna powinna zostać usunięta należy podać antybiotyki
- odsłonięte naczynia krwionośne lub organy, należy upewnić się, że wszystkie żyły i organy są chronione przez powięź, tkankę albo przez inną barierę ochronną
- pacjentów, którzy zażywają środki przeciwzakrzepowe i u pacjentów gdzie występuje aktywne krwawienie.

Nie ma jasnych wskazań, jakie jest optymalne ciśnienie, na które system powinien zostać nastawiony. Należy pamiętać, że zależy to od różnych czynników. Typ użytego wypełnienia rany, ilość produkowanego wysięku z rany, ale również próg bólu pacjenta będą określać idealne ustawienie ciśnienia. W przypadku większości ran rozpoczynać należy od ustawienia 80- 120 mmHg, natomiast dla „delikatnych” ran, czyli takich, w których widoczne są tętnice, żyły lub mogą wystąpić spodziewane komplikacje takie jak przetoki, zalecane jest ustawienie - 60 mmHg. W fachowej literaturze medycznej pojawiają się różne opinie i nie ma jednoznacznych wyników. Wyniki pokazują, że mikronaczyniowy przepływ krwi wzrastał kilka centymetrów od krawędzi rany. Jednakże w bezpośredniej bliskości krawędzi rany powodowało to hypoperfuzję, która wzrastała wraz ze wzrostem podciśnienia. Na przepływ krwi wpływał także typ tkanki. Na przykład tkanka mięśniowa okazała się być mniej podatna na hypoperfuzję od miękkiej tkanki podskórnej. Badania sugerują, że w mięśniu optymalne ustawienie ciśnienia wynosi w przybliżeniu -100 mmHg, natomiast w bardziej miękkich tkankach około -75 mmHg. Wcześniejsze badania Usopova i Yepifanova pokazały, że optymalny drenaż rany występował przy ciśnieniu w granicy -77,5 mmHg. Ostatnie badanie retrospektywne NPWT opartego na opatrunkach gazowych pokazało, że dobre wyniki zostały osiągnięte przy użyciu ciśnienia -80mmHg dla opatrunku gazowego w porównaniu z -125 mmHg zastosowanym przy użyciu pianki poliuretanowej na otwartej komórce. Badanie to wykazało, że całkowita szybkość redukcji objętości rany 15,1% tygodniowo, wypadła korzystniej w porównaniu z opublikowanymi danymi dotyczącymi systemów opartych na piance poliuretanowej.

Autor: Dr. n. med. Zygmunt Trojanowski

Choroba niedokrwienna (tzw. wieńcówka) serca oraz towarzyszące jej powikłania to dla nas medyków olbrzymi problem w Polsce. Częstość zachorowań u nas wynosi średnio 620 przypadków na 100 tysięcy mężczyzn i 220 przypadków na 100 tysięcy kobiet. Co więcej, wskaźniki te są niemal dwukrotnie wyższe niż w krajach Europy Zachodniej. Działanie plejotropowe leków przeciwmiażdżycowych tzw. statyn (aktywność przeciwzapalną, polepszenie właściwości śródbłonka naczyniowego czy wpływ na syntezę tlenku azotu, poprawa parametrów krzepnięcia) jest niepodważalny. Niestety istnieje także wyraźny związek pomiędzy długotrwałym stosowaniem leków tej grupy a prawdopodobieństwem wystąpienia cukrzycy typu 2. Ryzyko wystąpienia nowych przypadków cukrzycy zależne jest  od rodzaju statyny, dawki i zwiększa się proporcjonalnie do stężenia leku we krwi. Po podaniu rosuwastatyny ryzyko zachorowania na cukrzycę wzrasta aż o 25%. Do tej pory rosuwastatyna postrzegana była do tej pory jako preparat niezwykle skuteczny, który dodatkowo wykazywał mało działań niepożądanych, a jednak. Nadzieją na przyszłość  okazały się leki biologiczne, tzw. przeciwciała monoklonalne skierowane bezpośrednio przeciwko konwertazie proproteinowej PCSK9, podawanego w postaci iniekcji podskórnych np. ze znacznie zmniejszoną dawką statyny, co rzecz jasna zmniejsza ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 w wyniku zastosowania dużych dawek samej statyny. Niezwykłą skuteczność w obniżaniu LDL cholesterolu wykazano u chorych przyjmujących ten lek biologiczny (przeciwciało) oraz statynę w skojarzeniu z ezetymibem – związkiem hamującym wchłanianie egzogennego cholesterolu. Warto śledzić postęp w tej dziedzinie, ale skuteczność z zastosowania łącznie tych drogich leków, musi iść w parze z osiąganiem przez naszych podopiecznych celów leczniczych (chociażby BMI<25kg/m2, W/HR (wskaźnik talia biodra <1) zależnych od zmiany stylu życia na bardziej prozdrowotny, mamy na myśli zmianę dotychczasowych preferencji podniebiennych i codzienny leczniczy trening mięśniowy.

Autor: Dr. n. med. Zygmunt Trojanowski